Patienten

Ziektebeeld

Bloed

Er zijn drie soorten bloedcellen: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Rode bloedcellen zijn de meest voorkomende cellen in het bloed. De kleur is te danken aan de rode kleurstof hemoglobine. Dit is de verbinding van ijzer (heem) en eiwit (globine), vandaar de naam hemoglobine. De belangrijkste functie van de rode bloedcellen is het transporteren van zuurstof en koolstofdioxide met behulp van hemoglobine van de longen naar de weefsels. De rode bloedcellen zijn noodzakelijk om te kunnen leven. Bij thalassemie is er een defect in het hemoglobine waardoor de rode bloedcellen te snel worden afgebroken.
Rode bloedcellen worden in het ‘rode beenmerg’ aangemaakt door stamcellen (voorlopers van de rode bloedcel). De stamcellen bevinden zich hoofdzakelijk in het beenmerg. De normale aanmaak van een rode bloedcel duurt zo’n zes dagen.

Bij thalassemie is sprake van een erfelijke verandering van de genen die voor de aanmaak van het hemoglobine zorgen. De aanmaak van rode bloedcellen is gedeeltelijk of geheel uitgeschakeld. Normaal leeft een rode bloedcel ongeveer 120 dagen. Bij β -thalassemie worden rode bloedcellen sneller afgebroken dan aangemaakt en is dus de levensduur van de rode bloedcellen veel korter. Bij de ernstige vorm is dat vaak korter dan 30 dagen.

De diagnose kan het best zo vroeg mogelijk worden gesteld door middel van bloedonderzoek. Thalassemie manifesteert zich bij baby’s vanaf ongeveer een half jaar.

Een baby met de ernstige vorm van thalassemie heeft bij de geboorte nog geen verschijnselen van de ziekte. Dit komt omdat babybloed een ander soort hemoglobine bevat, namelijk foetaal hemoglobine (HbF), wat een sterkere binding met zuurstof kan aangaan dan volwassen hemoglobine. Gedurende het eerste levensjaar van de baby gaat HbF langzaam over in volwassen hemoglobine, wat uit HbA en HbA2 bestaat. Bij thalassemie kan dit HbA of HbA2 niet goed aangemaakt worden. Dat is ook de reden dat de eerste verschijnselen van bijvoorbeeld een ernstige bèta thalassemie pas 4-6 maanden na de geboorte duidelijk zichtbaar worden. Bij de omschakeling is productie van bèta ketens nodig, die bij juist bij bèta-thalassemie ontbreekt of veel minder is. Het klinische beeld bij thalassemie kan erg verschillen. Het is afhankelijk van het deel van het hemoglobine wat is aangedaan.

Diagnose, preventieve behandeling en informatie aan de ouders moet bij voorkeur daarvóór plaats vinden. Vroege behandeling betekent uitzicht op een betere toekomst. Vanaf 2007 is screening naar sikkelcelziekte standaard in de hielprik opgenomen, waarbij de ernstige vormen van thalassemie als nevenbevinding wordt gerapporteerd. Sinds 2017 zijn de ernstige vormen van alfa én bèta-thalassemie beiden apart opgenomen in het programma van de hielprikscreening.

Verschillende vormen van thalassemie:

α-thalassemie (alfa-thalassemie)
α-thalassemie is de meest voorkomende vorm van thalassemie. Veel mensen zijn drager van α-thalassemie. Alfa ketens worden door vier genen gereguleerd, allemaal op chromosoom 16. Je krijgt er twee van je vader en twee van je moeder.
Alfa thalassemie komt vooral voor in Zuidoost-Azië en China, in geringe mate in het Middellandse zeegebied en bij Afrikanen en Afro-Amerikanen.

α-thalassemie kun je verdelen in:

  • α-thalassemie dragerschap, type 1 en 2. Bij deze vorm van thalassemie ontbreken er 1 of 2 alfa genen. Deze vorm is niet ernstig. Er is sprake van een milde bloedarmoede, die geen klachten geeft.
  • HbH ziekte of ernstige alfa thalassemie
    Bij deze vorm van thalassemie ontbreken er 3 of 4 alfa genen. Dit kan een een ernstige bloedarmoede geven, maar meestal is dit niet het geval. Een enkele keer moet een dergelijke patiënt regelmatig bloedtransfusies krijgen. Als dit het geval is dan kan ook ijzerstapeling optreden waarvoor ontijzeringsmedicatie noodzakelijk is om complicaties te voorkomen door ijzerstapeling in de organen.
  • Hydrops Foetalis (Hb Barts)
    Bij deze vorm van thalassemie ontbreken alle alfa genenEn wordt er totaal geen alfa globine aangemaakt Deze vorm van alfa thalassemie is niet levensvatbaar. Baby’s met deze vorm overlijden vaak voor of direct na de geboorte.

β-thalassemie (bèta-thalassemie)
Bèta ketens worden door twee bèta genen gereguleerd op chromosoom 11. Je krijgt er één van je vader en één van je moeder
β-thalassemie komt het meest voor rond de Middellandse Zee (vooral in Italië, Griekenland en Turkije), het Midden-Oosten, Zuidoost-Azië en enkele gebieden in Afrika.

β-thalassemie kun je onderverdelen in:

  • β-thalassemie minor of β-thalassemie dragerschap (“trait”)
    Bij deze vorm is er één defect bèta globine gen op een chromosoom, waardoor er een iets verminderde productie van bèta globine is. De persoon die dit heeft wordt ‘drager’ genoemd en is niet ziek. Het andere gezonde gen zorgt namelijk voor voldoende hemoglobine. Er is soms sprake van een lichte bloedarmoede, die over het algemeen geen klachten geeft. Deze vorm wordt vaak verward met ijzergebreksanemie, wegens de aanwezigheid van kleinere rode bloedcellen die je ook bij een ijzergebrek ziet. Dragers van β-thalassemie hebben over het algemeen geen behandeling nodig, maar moeten goed ingelicht worden over de erfelijkheid van de ziekte.
  • β-thalassemie intermedia
    Bij deze vorm kan er sprake zijn van twee defecten in de twee bèta globine genen op beide chromosomen (recessieve vorm) of van een dominant effect van een defect bèta globine gen op één chromosoom (dominante vorm). Het eerste komt het meeste voor. Over het algemeen is de intermedia vorm ernstiger dan de ‘minor’ vorm, want de productie van beta globine is er nog wel, maar veel minder dan bij de minor vorm. β-thalassemie intermedia wordt daarom ook wel aangetoond met β+-thalassemie  (die plus geeft aan dat er nog wat bèta globine aanwezig is)
    Een β-thalassemie intermedia kan zich eigenlijk als een β-thalassemie minor of als een β-thalassemie major gedragen. De β-thalassemie intermedia groep moet goed vervolgd worden omdat het ziektebeeld in de loop van de tijd kan veranderen. Zodra bij de patiënt regelmatig bloedtransfusies noodzakelijk zijn, valt de patiënt onder de ‘major’ vorm. Wanneer er door de arts gedacht wordt om de milt te verwijderen moet dit met een expertise/ kennis centrum overlegd worden omdat hierbij vaak een ernstige trombose optreedt als complicatie.
  • β-thalassemie major
    Deze vorm is de ernstigste vorm van alle thalassemie vormen en wordt in sommige landen ook wel Cooley’s Anemia genoemd. De bèta globine keten ontbreekt geheel bij de β-thalassemie major vorm. Deze vorm wordt aangeduid met β0-thalassemie (die nul geeft aan dat er geen bèta globine aantoonbaar is). Door het ontbreken van de bèta globine, worden de rode bloedcellen continu afgebroken en er ontstaat daarom een ernstige anemie. Hiervoor zijn regelmatige bloedtransfusies noodzakelijk. Bij β-thalassemie major moet al gauw na de geboorte, vaak al voor het eerste levensjaar, worden begonnen met bloedtransfusies, meestal om de drie à vier weken. Door de noodzakelijke bloedtransfusies ontstaat ‘ijzerstapeling’. Dit is schadelijk voor alle organen, met name voor hart en lever en moet daarom behandeld worden met ontijzeringsmedicatie.

Sikkelcel-bèta-thalassemie
Dit is een combinatie van sikkelcelziekte en β-thalassemie, dit kan β0-thalassemie zijn of β+-thalassemie, weer gegeven als HbS β+ of HbS β0 sikkelcelziekte. Dit heet ook wel een compound heterozygote vorm van sikkelcelziekte. Meestal is een van de ouders drager van sikkelcelziekte (HbAS) en een van de ouders van bèta thalassemie (HbA β+/0). Bij HbS β0-sikkelcelziekte zijn de symptomen van sikkelcelziekte meestal ernstig en bij HbS β+ sikkelcelziekte zijn deze vaak milder. Bij beiden is sprake van bloedarmoede, de eerste ernstiger dan de andere, ook sikkelcelcrisen zijn bij de eerste ernstiger dan de andere. Soms gedraagt deze vorm van sikkelcelziekte zich meer als een β-thalassemie intermedia, zonder sikkelcelcrisen en wel met transfusie behoefte.

Delta-bèta-thalassemie
Dit is een vorm van thalassemie die het meest voorkomt bij de Chinese en Thaise bevolking. Ook in Italië en Griekenland komt deze vorm regelmatig voor.
Bij delta–β-thalassemie wordt er een abnormaal hemoglobine gevormd: o.a. Hb-Lepor door een afwijking in het delta globine gen en het bèta globine gen op beide chromosomen. Ook weer geldt de indeling in dragerschap van de afwijking, een intermedia vorm en een major vorm.

  • Delta–β-thalassemie dragerschap (“trait”):
    Naast dit abnormale hemoglobine (Hb) is er nog voldoende normaal Hb, waardoor slechts een lichte bloedarmoede kan ontstaan. Behandeling is niet nodig.
  • Delta–β-thalassemie intermedia: er kan sprake zijn van bloedarmoede, waarvoor mogelijk ook bloedtransfusies nodig kunnen zijn, maar dit hoeft niet. De symptomen en behandeling zijn net als bij β-thalassemie intermedia. Ook hier geldt dat deze patiënten wel goed gevolgd moeten worden, omdat het ziektebeeld in de tijd kan veranderen.
  • Delta – β-thalassemie major: Hierbij is er sprake van alleen afwijkend Hb, waardoor er een ernstige bloedarmoede is. Bloedtransfusie afhankelijkheid treedt op in sommige gevallen. De symptomen en behandeling zijn net als bij β-thalassemie major.

Epsilon-bèta-thalassemie

Epsilon-β-thalassemie is een combinatie van HbE-ziekte en β-thalassemie. Deze patiënt heeft een ouder die drager/lijder is van HbE-ziekte en een ouder die drager/lijder is van β-thalassemie.
Deze vorm komt vooral voor in India, Pakistan, Bangladesh, Sri Lanka, en Zuidoost Azië.

Wat is HbE-ziekte? HbE is een abnormaal hemoglobine. De oorzaak is een mutatie op de bèta keten (positie 6). Iemand met alleen de HbE-ziekte heeft (bijna) geen klinische klachten. In combinatie met bèta thalassemie kan dat wel.

Bij Epsilon-β-thalassemie zijn er weer drie vormen mogelijk.

  • Epsilon-β-thalassemie trait: Dit is de vorm die de drager van deze afwijking heeft. Er is een lichte bloedarmoede, maar in het algemeen zonder klachten. Behandeling is dus niet nodig.
  • Epsilon-β-thalassemie intermedia: Bij deze vorm is een matige tot ernstige bloedarmoede, waarvoor soms bloedtransfusies nodig zijn. De behandeling is net als bij β-thalassemie intermedia.
  • Epsilon-β-thalassemie major: Ernstige bloedarmoede die behandeld moet worden met bloedtransfusies. De behandeling is net als bij β-thalassemie major.

Ziekte-verschijnselen en klachten

Bij alle vormen van thalassemie is er sprake van een verlaagd hemoglobine en dus bloedarmoede. De ene vorm van thalassemie heeft geen behandeling nodig, de andere vorm wel. De meest ernstige vorm wordt hieronder besproken.

β-thalassemie major (β0-thalassemie)

Baby’s en kinderen De klachten bij thalassemie major treden op bij baby’s vanaf ongeveer een half jaar. De baby groeit slecht, is huilerig, bleekgeel en ziek. Ze geven soms over en slapen slecht. Soms bestaat er kortademigheid en vochtophoping in de weefsels. Ten gevolge van de ernstige bloedarmoede heeft het kind last van groeistoornissen, overmatige beenmergactiviteit en misvormingen van het beendergestel. Kinderen met thalassemie zijn zeer vatbaar voor infecties. Zonder behandeling is er een zeer korte levensverwachting. Kinderen die vanaf de vroege jeugd behandeld worden, kunnen meestal een redelijk normaal leven leiden. De complicaties van iemand met thalassemie major zijn sterk afhankelijk van de leeftijd waarop met bloedtransfusies en ontijzeringbehandeling is begonnen. Als de gecombineerde behandeling vanaf de vroege jeugd plaatsvindt, zullen de nadelige gevolgen beperkt zijn. De meest voorkomende complicatie is ijzerstapeling ondanks het gebruik van medicijnen. Uiteindelijk kan er sprake zijn van verminderde groei en ijzerstapeling in de hartspier en de lever, maar ook in andere vitale organen, botten en huid.

Volwassenen Ziekteverschijnselen:

  • ernstige bloedarmoede
  • een lichte tot matige geelzucht die gepaard gaat met gele kleuring van de huid en oogwit (Icterus/geelzucht genaamd).
  • een toenemende zwelling van lever en milt door teveel bloedaanmaak in genoemde organen (ook wel Hepatosplenomegalie genoemd). De patiënt heeft vaak een opgezette bovenbuik. Soms moet de milt op den duur verwijderd worden.
  • er ontstaan skeletmisvormingen door verwijdingen van de beenmergruimten en door hyperactiviteit van het beenmerg. Het beenmerg wil namelijk de hoge afbraak compenseren door meer rode bloedcellen te produceren. De beenmergruimten worden daardoor wijder en zo ontstaan er (soms ernstige) skeletmisvormingen en groeistoornissen. De schorslaag van de schedel wordt ook dunner, zodat er een opvallend uiterlijk ontstaat, zoals vooruitspringende jukbeenderen, vooruitspringende kaak en voorhoofdsknobbels. Deze ernstige skeletmisvormingen kunnen enigszins door regelmatige bloedtransfusies worden voorkomen.
  • door veelvuldige bloedtransfusies ontstaat op den duur een ernstige ijzerstapeling. Elk zakje bloed levert ca. 250 mg ijzer. Bij de afbraak van de rode bloedcellen komt het ijzer vrij en wordt dan opgeslagen in organen. Dit kan ernstige gevolgen hebben. Op den duur vindt namelijk bindweefselvorming plaats vindt in de organen door de ijzerstapeling. De organen kunnen hun functie dan niet meer goed uitvoeren. IJzerstapeling kan dan ook lijden tot hartzwakte, slecht functioneren van de nieren, verminderde hormoonproductie, huidverkleuring etc. IJzer in de hartspier is de meest ernstige aandoening waaraan een ‘major’ patiënt kan overlijden.

Klachten:

  • moeheid, lusteloosheid, zwaktegevoel, weinig energie
  • bleekheid van de huid, maar vooral ook van de slijmvliezen en oogbindvlies
  • hartkloppingen, benauwdheid bij inspanning en versnelde hartslag, verlaagde bloeddruk
  • duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizingen en zwarte vlekken voor de ogen
  • gebrek aan eetlust, misselijkheid, opgeblazen gevoel

Toekomst-perspectief

De dragers van β-thalassemie (minor) zijn gezond, maar kunnen een lichte vorm van bloedarmoede hebben.

Mensen met β -thalassemie major die vanaf de vroege jeugd behandeld zijn kunnen meestal een redelijk normaal leven leiden. Het is mogelijk te studeren of te werken, aan lichte sport te doen en reizen te maken. Voor elke patiënt is dit natuurlijk niet hetzelfde. Sommigen hebben beperkingen door complicaties van de ziekte. Een goede medische begeleiding is voorwaarde, zo ook steun van artsen, familie en vrienden.

Een aantal onderzoekers en artsen houdt zich bezig met thalassemie. Zo wordt geprobeerd om het zieke erfelijke materiaal (het DNA) te corrigeren of repareren. Op de langere termijn zal deze gentherapie voor echte genezing kunnen zorgen, maar voorlopig is dit nog niet aan de orde. Wel worden steeds vaker succesvolle beenmergtransplantaties en stamceltransplantaties toegepast bij de ernstige vormen van thalassemie. Dit is echter niet in alle gevallen mogelijk en bovendien is het een risicovolle behandeling. Meestal patiënten met veel klachten, maar waarbij nog niet heel veel orgaanschade is opgetreden, komen voor deze behandelingen in aanmerking.

Preventie

Erfelijkheid

Iemand krijgt pas thalassemie als hij of zij de erfelijke eigenschap die thalassemie veroorzaakt van beide ouders erft. Het is dus erfelijk.  De manier van overerving bij thalassemie verloopt autosomaal recessief. Autosomaal betekent dat de ziekte bij jongens en meisjes kan voorkomen. Recessief wil zeggen dat de ziekte alleen overgebracht kan worden als beide ouders drager zijn van de erfelijke eigenschap die de ziekte veroorzaakt. Heeft iemand voor een bepaald kenmerk een veranderd of anders gezegd een gemuteerd gen dat recessief is, dan zal die persoon daar doorgaans niets van merken. Op het bijbehorende chromosoom kan immers het ‘gezonde’ gen liggen. Dit gezonde gen produceert een eiwit dat zodanig actief is, dat een beperkte dosis al voldoende is. Het maakt dan niet uit dat het andere gen afwijkend is, er is genoeg actief eiwit dat dit op kan vangen. Vaak gaat het hier om de aanmaak van een enzym dat een belangrijke rol heeft in de stofwisseling. Iemand kan dus gezond zijn, maar wel drager van de genmutatie die tot de aandoening kan leiden. Zo zijn we, zonder het te weten, allemaal drager van verschillende fouten in het DNA.

Als beide ouders echter drager zijn van hetzelfde gemuteerde recessieve gen, dan kunnen zij dit gemuteerde gen allebei doorgeven aan hun kind en krijgt hun kind de ernstige vorm van de ziekte. De kans dat dit gebeurt is 25%. Er is immers 50% kans om van één ouder het gemuteerde gen te ontvangen en daar weer 50% kans van om het gemuteerde gen ook van de andere ouder te krijgen. Natuurlijk is ook de combinatie van een normaal gen met een afwijkend gen mogelijk, de kans daarop is 50%. Deze nakomelingen zijn dus weer drager van de aandoening. Het kind kan ook van beide ouders het normale gen erven, de kans daarop is 25%.

Voor een schematische uitleg om alles nog beter te begrijpen:
Uitleg over erfelijkheid bij sikkelcelziekte en thalassemie

Dragers en patiënten

Veel ouders weten niet dat zij drager zijn, daarom kan er totaal onverwacht een kind geboren worden met deze ziekte. Voor de meeste recessieve ziekten komt het dragerschap voor bij 1: 50 tot 1: 200 mensen. Bij toeval kunnen beide ouders drager zijn van eenzelfde recessief gen. De kans wordt groter als dragers familie van elkaar zijn, bijvoorbeeld neef en nicht, of beide personen afkomstig zijn uit een (sub)tropisch gebied waar veel dragers zijn van thalassemie. Omdat thalassemie autosomaal recessief overerft, wordt het kind alleen ziek als het kind het afwijkende erfelijke materiaal van beide ouders ontvangt. Bij patiënten met thalassemie major worden de rode bloedcellen veel eerder afgebroken dan na de gebruikelijke 120 dagen. Bij de major vorm is sprake van het geheel ontbreken van één of meer van de hemoglobine ketens. Dit uit zich soms in een ernstige bloedarmoede, die zeker behandeld moet worden. Dit is van levensbelang, want als de patiënt geen bloedtransfusies krijgt kan deze overlijden. Maar de veelvuldige bloedtransfusies lijden ook tot ijzerstapeling wat vele ernstige complicaties kan veroorzaken. De thalassemie major patiënt zal dus zeker behandeld moeten worden.

Dragers van thalassemie hebben thalassemie minor. Zij dragen de afwijking op de genen, maar merken er zelf meestal niets van. Bij de minor vorm is sprake van een mutatie op slechts één van de genen. Het andere gezonde gen of genen zorgen voor voldoende hemoglobine. Meestal is er wel sprake van lichte bloedarmoede waarvoor geen behandeling nodig is. Dragers hebben wel goede voorlichting nodig over de erfelijkheid van de ziekte en gegeven het feit dat ze het zonder te weten doorgeven aan hun kinderen. Veel mensen weten niet eens dat ze deze eigenschap dragen. Dragerschap wordt pas ontdekt na een specifiek bloedonderzoek. Tegenwoordig zien we ook steeds meer Nederlanders door multi-etnische relaties drager zijn van de ziekte. Een goede voorlichting over de ziekte is van belang. Dragerschap van thalassemie kan niet vastgesteld worden direct na de geboorte. Dat kan pas vanaf het eerste levensjaar, omdat vanaf die leeftijd pas volwassen hemoglobine wordt aangemaakt.

Onderzoek

Waarom onderzoek?
Om complicaties te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. Meestal worden daarbij meerdere organen onderzocht. Bij het onderzoek kun je te maken krijgen met verschillende specialisten: hematoloog, cardioloog, orthopeed, oogarts, KNO-arts en natuurlijk verpleegkundigen.

Onderzoeken (deze onderzoeken worden in overleg met je arts aangevraagd)

MRI – scan : om heup-/rugafwijkingen vast te stellen.
DEXA – scan : om botontkalking (osteoporose) vast te stellen.
THORAX – foto : om longontsteking/bronchitis/pulmonale hypertensie vast te stellen.
ECG : is een hartfilm om hartritmestoornis/pulmonale hypertensie vast te stellen.
CT-scan : om milt of andere organen te controleren.
ECHO : om galstenen/nierproblemen vast te stellen.
ECHO HART : om de functie en werking van het hart vast te stellen.
Oogtest : om oogproblemen vast te stellen.
Bloedonderzoek : om de rode bloedcellen (Hb), en de lever- en nierfuncties te controleren of je bloed te onderzoeken op bacteriën en virussen.
Urineonderzoek : om de nierfunctie te meten en eventuele infecties vast te stellen.
T2*-scan: om de hoeveelheid ijzer in de lever en hartspier te meten.

Behandeling

De behandeling bestaat voornamelijk uit het regelmatig geven van bloedtransfusies. Regelmatig betekent: elke drie á vier weken een bloedtransfusie. Mensen die vaak bloedtransfusies ondergaan krijgen last van ijzerstapeling. Hierdoor worden organen aangetast. Om schadelijke ijzerstapeling tegen te gaan wordt aan het eind van het eerste behandelingsjaar met een ontijzeringsmedicijn begonnen. Bij ijzerstapeling in de hartspier en de lever zijn er tegenwoordig voldoende onderzoeken om dat te ontdekken. Hormoonspiegels en leverfuncties moeten regelmatig gecontroleerd worden door een ter zake kundige hematoloog. Verwijdering van de milt kan soms in de loop van het leven noodzakelijk zijn. Tegenwoordig worden steeds vaker beenmergtransplantaties en stamceltransplantaties toegepast bij thalassemie patiënten. Ook wordt er hard gewerkt aan gentherapie en de preventie van de ziekte.

Bloedtransfusies

Bij ernstige vormen van bloedarmoede worden bloedtransfusies gegeven. Er worden alleen rode bloedcellen gegeven, omdat serum en bepaalde witte bloedcellen kunnen zorgen voor ongewenste reacties. Het bloed wordt dus bewerkt zodat alleen de rode bloedcellen overblijven. Een uitgebalanceerd transfusiebeleid, waarbij het hemoglobine op een aanvaardbaar peil wordt gehouden is erg belangrijk. Bij de ernstige vormen van thalassemie, zoals β-thalassemie major is dit meestal één á twee keer in de drie á vier weken.

Zowel te weinig als te veel bloedtransfusies kunnen ernstige gevolgen hebben voor de thalassemie patiënt. Te weinig bloedtransfusies betekent dat de symptomen van de bloedarmoede blijven bestaan. Plus dat het beenmerg zeer hard moet werken om zoveel mogelijk bloed aan te maken. Hierdoor ontstaat een hyperactiviteit van het beenmerg, waardoor verruiming in de botten plaats vindt. Er kunnen dan ernstige skeletmisvormingen ontstaan, zoals X-benen, vervorming van de schedel en dus het gezicht, vooruitstekende borstkas, etc.

Het geven van teveel bloedtransfusies is ook niet goed want daardoor kan ijzerstapeling ontstaan

Voor een bloedtransfusie is het van belang dat het donorbloed goed matcht met het bloed van de patiënt. De samenstelling van het bloed van mensen met een roots in Afrika of Azië is anders dan mensen van westerse afkomst. In Nederland is het aantal donors met niet-westerse afkomst erg laag, waardoor het lastiger wordt om passend bloed te vinden voor de patiënt. Bij herhaaldelijke bloedtransfusies kan door het lichaam specifieke antistoffen worden gevormd. Dat gebeurt bij alle patiënten die regelmatig bloedproducten ontvangen. Dit maakt het ook extra moeilijk om passend bloed te vinden.  Daarom is het belangrijk om uw vrienden of familie te vragen of zij bloed willen doneren. Bloed doneren gaat via Sanquin Bloedbank. Dragers van thalassemie kunnen geen bloed doneren. 

IJzerchelatie-therapie

Het lichaam heeft ijzer nodig voor de bloedaanmaak, maar teveel ijzer is schadelijk. Overtollig ijzer gaat in de weefsels binden en verricht op den duur schade aan de organen. Zonder behandeling ontstaat blijvende schade en de functie van de organen kan zelfs uitgeschakeld worden, waardoor weer andere ernstige ziekten kunnen ontstaan. IJzerstapeling wordt ook wel ‘hemochromatose’ genoemd. Als er meer ijzer in het lichaam komt dan nodig is voor de bloedaanmaak en de andere biologische functies, dan wordt dit ijzer gestapeld; het kan immers het lichaam niet op een natuurlijke manier verlaten. Het overschot aan ijzer wordt opgeslagen in:

  • de lever: vergroting van de lever en bindweefselvorming. Soms zo ernstig dat het leidt tot levercirrose.
  • het hart: hartritmestoornissen door ijzerstapeling in de hartspier. Hartcomplicaties treden vaak op bij zeer ernstige ijzerstapeling. Door hartzwakte kan kortademigheid ontstaan. Het kan ook leiden tot andere hartaandoeningen, die soms fataal kunnen zijn.
  • de alvleesklier: bij 30 – 60% van de patiënten met een hoge ijzerstapeling komt diabetes mellitus voor. Na behandeling van de ijzerstapeling verdwijnt de diabetes soms, maar meestal is het blijvend.
  • milt: opzwelling van de milt. Er is een verhoogde kans op infecties.
  • de gewrichten: pijn en zwelling van gewrichten.
  • de huid: brons/bruine verkleuring van de huid.
  • de spieren: zwakke spieren.
  • de schildklier: verminderde productie van schildklierhormonen.
  • de hersenen: verstoorde aanmaak van hormonen in de hypofyse, waardoor groeiachterstand, vertraagde puberteit en onvruchtbaarheid kan ontstaan.

Het is dus zeker van belang ijzerstapeling zoveel mogelijk tegen te gaan. Voordat met ijzerchelatietherapie gestart wordt, is het van belang te weten hoeveel ijzer is opgestapeld. Dit kan nooit exact achterhaald worden maar bepaalde onderzoeken geven wel een indicatie. Een verhoogd ferritine in het bloed wijst op ijzerstapeling. Ferritine is namelijk een eiwit in het bloed dat aan ijzer bindt en het ijzer vervoert naar de weefsels en organen. Aan de hand van de ferritinewaarde kan de arts de dosering bepalen voor de ontijzeringsmedicijnen. Over het algemeen moet ijzerchelatie al gestart worden na 5-6  bloedtransfusies. De ferritine waarde zegt niets over de hoeveelheid ijzer in de organen. Het ijzer in het hart en de lever kan vastgesteld worden via een speciale MRI. Deze laatste techniek is een gouden standaard voor het vaststellen van ijzerstapeling in de organen.

Medicatie

Bij thalassemie hebben patiënten te maken met verschillende medicijnen als:

Foliumzuur

Wanneer thalassemie dragers voldoende foliumzuur innemen hebben zij doorgaans weinig last van hun bloedarmoede. Foliumzuur zorgt namelijk van de aanmaak van de rode bloedcellen. Door iets meer rode cellen te maken dan normaal compenseert de drager zijn bloedarmoede.

Hydrea

Het principe van het medicijn is dat het foetale hemoglobine (HbF) stijgt waardoor het tekort aan HbA gecompenseerd wordt. Hierdoor stijgt de totale Hb. Het gevreesde verhoogde risico op leukemie blijkt na jaren gebruik niet aanwezig te zijn.

Hydrea is een medicijn dat steeds meer gebruikt wordt bij thalassemie intermedia. Het medicijn geeft een aanzienlijke verbetering waarbij bijna geen bijverschijnselen optreden. Niet alle patiënten hebben baat bij dit medicijn.

Meer informatie over Hydrea.

Ontijzerings-medicijnen

Er zijn verschillende methoden om het ijzer uit het lichaam te verwijderen. De mogelijke medicijnen voor een thalassemie major patiënt worden hieronder beschreven. Ook worden steeds meer combinaties van medicijnen onderzocht en voorgeschreven.

De mogelijkheden voor een patiënt zijn:

Desferal (Deferoxamine)

Desferal wordt ook wel afgekort als DFO. Desferal wordt voorgeschreven bij een acute ijzervergiftiging en bij chronische ijzerstapeling. Bij de eerste keer toepassing wordt na 24 uur gekeken hoeveel ijzer er wordt uitgescheiden. Dit doet men aan de hand van de kleur van de urine, die oranje-bruin kleurt. Aan de hand van deze uitslag kan de dosering van Desferal aangepast worden.

De gebruikelijke manier van toepassen is via een (draagbaar) infuuspompje waarbij een naaldje onder de huid wordt gebracht. Deze methode wordt ‘subcutane toediening’ genoemd (subcutaan betekent onder de huid) De meest geschikte plaatsen hiervoor zijn: het bovenbeen, de bovenarm, of de buikplooi rond de navel. Om een goed ontijzeringsresultaat te halen moet het infuus zeer langzaam lopen. Bovendien is te snel ook pijnlijk en veroorzaakt het al gauw plaatselijke irritatie, omdat Desferal nogal stroperig is. Van 10-12 uur is de meest effectieve looptijd van het infuus. De nacht is hiervoor ideaal, want dan is de patiënt overdag infuusvrij.

Desferal kan ook via een ader toegediend worden. Deze manier wordt meestal pas toegepast als onder de huid niet mogelijk is of als de patiënt hartcomplicaties heeft. De looptijd van dit infuus is 24 uur (meestal vijf dagen in de week) en loopt ook via een (draagbaar) pompje. Via deze methode kan een snellere ontijzering plaatsvinden, maar kan alleen in bijzondere gevallen toegepast worden in verband met risico op complicaties.

Desferal heeft bijwerkingen. Bij een juiste dosering zijn deze meestal licht van aard. Desferal is wereldwijd het meest bekend en wellicht het meest effectief.

Meer informatie over Desferal.

Ferriprox (Deferiprone)

Dit medicijn is een optie voor mensen die Desferal niet (meer) kunnen verdragen. Het wordt gegeven in tabletvorm. De patiënt kan hierdoor (enkele dagen) infuusvrij zijn. Bij oudere patiënten, die een enorme ijzerstapeling hebben in hart en lever, blijkt het in combinatie met een Desferal-infuus, een gunstig effect te hebben. Het ijzer in de lever en vooral in de hartspier worden zodanig verlaagd dat het risico op hartfalen verkleint.

Bijwerkingen van Deferiprone zijn:

– grotere vatbaarheid voor infecties. De patiënt merkt het door plotselinge koorts, keelpijn en ontstekingen in het mondslijmvlies. In een dergelijke situatie moet meteen behandeld worden.
– gewrichtsklachten.
– maagdarm stoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn).
– gestoorde aanmaak van witte bloedcellen. Dit kan bij niet tijdige ontdekking een fatale afloop hebben.
– nierfalen, verminderde leverfunctie, versnelde hartslag en een tekort aan zink.

Vanwege de ernstige bijwerkingen wordt dit medicijn met de nodige voorzichtigheid voorgeschreven en mag alleen gebruikt worden wanneer minimaal eenmaal per vier weken bloedcontrole plaats vindt.

Meer informatie over Deferiprone.

Exjade (Deferasirox)

Dit medicijn in tabletvorm wordt in tegenstelling tot Desferal en Ferriprox via het spijsverteringsstelsel uitgescheiden. De urine hoeft dus niet oranje te kleuren. De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, opgeblazen gevoel, obstipatie, indigestie, huiduitslag of hoofdpijn. Afwijkingen in de nierfunctie komt voor bij 1 op de 10 patiënten.

Dit medicijn is sinds januari 2007 in Nederland verkrijgbaar. Veel patiënten gebruiken het, maar voorzichtigheid is geboden vanwege de bijwerkingen op de nierfunctie. Het is daarom belangrijk om tijdens het gebruik regelmatig de nierfunctie te laten controleren. Sinds 2017 zijn de oplosbare witte Exjade tabletten vervangen door filmomhulde blauwe tabletten die met water ingenomen kunnen worden. De dosering is hierdoor ook anders geworden. De nieuwe vorm van Exjade bevat geen lactose meer. De bijwerkingen zijn echter hetzelfde. Een goede controle van de nieren blijft belangrijk.

Meer informatie overExjade

Stamceltransplantatie

Bij een stamceltransplantatie ook wel SCT genoemd worden de beenmergstamcellen vervangen door cellen van iemand anders (de donor).

Bij sommige β-thalassemie major patiënten is een stamceltransplantatie een optie. De patiënt kan dan herstellen en verder leven zonder bloedtransfusies.   Het is een risicovolle ingreep en is alleen een optie wanneer er een geschikte donor zoals – broer of zus – beschikbaar is. Als er geen geschikte donor is binnen de familie, kan nog verder gekeken worden in de wereld-stamcellenbank.

Een stamceltransplantatie heeft de meeste kans van slagen bij mensen bij wie de ijzerstapeling gering is en het lichaam en de organen nog in goede staat zijn. Dit zullen dus voornamelijk kinderen en jongeren zijn, die vanaf het begin een goede behandeling hebben gehad. Een stamceltransplantatie bij volwassen thalassemie patiënten wordt zelden gedaan. Vaak is er dan al teveel orgaanschade, waardoor de kans van slagen afneemt.

In Nederland neemt het aantal stamceltransplantaties bij kinderen met thalassemie toe. Het wordt steeds succesvoller gedaan. Tegenwoordig worden kinderen met de ernstige vorm van thalassemie al op jonge leeftijd doorverwezen naar het LUMC, om te kijken of zij in aanmerking kunnen komen voor een transplantatie. Stamceltransplantaties bij kinderen met thalassemie worden gedaan in het LUMC Leiden.

Een aantal jaren geleden werden beenmergtransplantaties gedaan, maar tegenwoordig kiezen ze voor een stamceltransplantatie.
Transplantatie van stamcellen biedt enkele voordelen boven de beenmergtransplantatie:

  • versnelde hervatting van de bloedproductie
  • versneld herstel van de afweer

Lees hier meer en bekijk een video met een hele goede uitleg:
stamceltransplantatie bij thalassemie

Luspatercept / Reblozyl
Dit is een nieuw medicijn voor bèta-thalassemie patiënten (major en intermedia) en wordt in Nederland alleen voorgeschreven aan sommige patiënten met transfusie-afhankelijke bèta-thalassemie.
De toediening van het medicijn gebeurt door injecties, een keer in de drie weken, in het ziekenhuis. Het doel is om de transfusiebehoefte te verminderen. Niet alle patiënten hebben er evenveel baat bij. Bovendien worden er nogal wat bijwerkingen vermeld. De bijwerkingen op lange termijn zijn nog niet echt duidelijk. De patiënt moet bij gebruik daarom goed onder controle blijven.

Gentherapie

Het idee achter gentherapie is dat mensen die ziek zijn doordat één van hun genen niet goed werkt, een nieuw gen krijgen toegediend. Naar gentherapie wordt veel onderzoek gedaan. In Nederland is gentherapie nog niet beschikbaar. Bij gentherapie hoopt men op den duur een gezond b-gen + retrovirus in de stamcel te kunnen plaatsen. Het beenmerg zou zo goede rode bloedcellen moeten aanmaken. Het grote voordeel is dat er geen donor nodig is. De eigen stamcellen van de patiënt worden bewerkt en weer toegediend aan de patiënt. Ook bij gentherapie is vooraf chemotherapie nodig.

Een nog nieuwere veelbelovende technologie is CRISPR-Cas9, waarbij het aangedane deeltje in het DNA weg wordt geknipt. CRISPR-Cas9 biedt een mogelijkheid om gericht veranderingen aan te brengen in het DNA, zodat de patiënt geneest van bijv. thalassemie of sikkelcelziekte. Het effect van behandeling met CRISPR-Cas9-gecorrigeerde stamcellen wordt nog onderzocht.

Zwangerschap

Bij patiënten met thalassemie major bestaat er een grote kans op onvruchtbaarheid. Mannen hebben vaak een tekort aan mannelijke hormonen en vrouwen hebben vaak een tekort aan vrouwelijke hormonen. Vrouwen met thalassemie hebben vaak ook een onregelmatige menstruatie cyclus. Er zijn ook vrouwen die van nature helemaal nog niet gemenstrueerd hebben. Hierdoor is het moeilijk om op een natuurlijke wijze zwanger te worden.

De ervaring leert dat thalassemiepatiënten kinderen kunnen krijgen. Soms kan men normaal zwanger worden, soms na een hormoonbehandeling of IVF-behandeling. De gynaecoloog kan hier meer informatie over geven. Voor vrouwen met thalassemie major is het van belang dat ze bij een zwangerschap volledig onder controle blijven.

Vrouwelijke dragers van thalassemie hebben een lichte bloedarmoede die toe kan nemen tijdens de zwangerschap. Als er ijzertekort is (wat gewoon is tijdens een zwangerschap) kunnen er ijzertabletten worden gegeven. Als het ijzergehalte normaal is, kan foliumzuur de bloedaanmaak enigszins bevorderen.

Multidisciplinaire aanpak

OSCAR Nederland staat een multidisciplinaire aanpak voor.  Patiënten met thalassemie worden vanuit verschillende vakgebieden behandeld en hebben regelmatig een check-up (controle bij voorkeur twee keer per jaar). Deze multidisciplinaire aanpak zorgt voor een betere diagnostiek en behandeling van patiënten. OSCAR Nederland streeft ernaar dat er in de toekomst volgens een landelijk protocol gewerkt gaat worden. Uiteindelijk doel is een betere kwaliteit van leven en hogere levensverwachting.

Bij een multidisciplinaire aanpak behandelt een multidisciplinair team bestaande uit een hematoloog, verpleegkundige en maatschappelijk werker de patiënt. Zo nodig twee keer per jaar en afhankelijk van de situatie van de patiënt wordt het team aangevuld met andere disciplines als een endocrinoloog, psycholoog, oogarts, longarts, cardioloog, orthopeed, klinisch geneticus, gynaecoloog en verloskundige. Het is van belang dat twee keer per jaar patiënten een volledige check-up krijgen. Door deze gezamenlijke behandeling van patiënten kunnen de gevolgen van thalassemie zoveel mogelijk worden beperkt.

In Nederland zijn er een aantal expertise of kenniscentra waar patiënten met sikkelcelziekte terecht kunnen voor een multidiscplinaire behandeling.

Expertise centra voor sikkelcelziekte en thalassemie:
UMC Amsterdam, locatie AMC
Erasmus MC Rotterdam, Sikkelcelcentrum
UMC Utrecht / van Creveld Kliniek (Utrecht)
LUMC Leiden in samenwerking met Haga ziekenhuis (Den Haag)Shared Care ziekenhuizen/Kenniscentra (zij werken nauw samen met de expertise centra)
Radboud UMC (Nijmegen)
UMCG (Groningen)

Patiënten in andere delen van het land kunnen in hun eigen ziekenhuis behandeld blijven worden, maar voor een optimale behandeling is het van belang om minstens één keer in het jaar gezien te worden in één van bovengenoemde centra. Een verwijzing door de hematoloog moet wel gebeuren voordat de patiënt daar naar toe kan. Eventueel kan de huisarts ook een verwijzing geven.

Nazorg

De nazorg is bedoeld als ondersteuning van de thuissituatie. Het gaat daarbij vooral om de zelfredzaamheid
en hulp bij financiële, psychologische en maatschappelijke problemen.

Instanties
– Algemeen Maatschappelijk Werk: kan hulp bieden aan patiënt, ouders en familie op sociaal, juridisch en financieel
gebied.
– WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) : is bedoeld voor huisvesting, aanpassingen in de woning, vervoersregeling en hulpmiddelen. Huishoudelijke hulp valt ook onder de wmo. Je kunt ervoor terecht bij het zorgloket in je eigen gemeente.

– MEE : een organisatie voor maatschappelijke hulp voor mensen met een beperking op sociaal, juridisch en financieel gebied. Iedere gemeente heeft een eigen MEE.

WMO en MEE zijn in iedere gemeente weer anders georganiseerd!

www.regelhulp.nl
Let op:
School en werk moeten rekening houden met je beperkingen. Overleg over de mogelijkheden.
Bijvoorbeeld:
– aanpassingen op school of werkplek,
– veranderingen binnen je baan of functie,
– afspraken over het aantal uren dat je belast kunt worden.

(zie ook de Oscar brochure: ‘Uw leerling/student/werknemer heeft sikkelcelziekte).

Hulpverleners
– Psycholoog : voor ondersteuning bij het omgaan met je ziekte
– Thuiszorg : de wijkverpleegkundige geeft hulp bij een sikkelcelcrisis, het gebruik van pijnstillers, dieet en vochtinname.
– Huisarts : moet goed op de hoogte zijn van de ziekte, de behandeling en mogelijke complicaties.